Es muy difícil y comprometido, evaluar los resultados de un sistema de Salud. Los sistemas son muy complejos, sus tareas fundamentales y los puntos de vista que pueden surgir pueden ser muy diversos. En México conviven un sistema público y un sistema privado, sin mayores conflictos y formando un sistema unido de Salud.
Del sistema privado poco hay que decir, lo hace muy exitosamente, cubre amplias áreas del país, parece estar en constante crecimiento y al parecer lo hace a satisfacción de sus usuarios. En las condiciones actuales, con los costos muy elevados de la atención médica, es muy probable que solo quién tiene un seguro de gastos médicos mayores pueda asistir a un hospital privado a atenderse. Según la CONDUSEF solamente el 7% de la población cuenta con aseguramiento de este tipo.
El sistema público es muy probable que surja durante la época colonial con instalaciones como la del Hospital de Jesús y otras en las que se brindaba atención médica acorde a la época. Durante el porfirismo surgieron varios hospitales tanto en los estados como en la capital, en varias de las capitales de los estados se fundaron varios hospitales que se llamaron civiles, en algunos de ellos se brindó atención médica de calidad y varios sobreviven hasta la actualidad; en la ciudad de México quizá destaquen el Hospital General y el manicomio de la Castañeda; el primero pervive hasta el momento y es uno de los fundamentos del sistema, el manicomio fue cerrado en 1967, por el cambio de concepto en la atención de los enfermos mentales.
Pero fue en 1943, cuando se creo el IMSS y los fundamentos de la Seguridad Social, cuando nace un concepto moderno de la atención médica, con él se crea el sistema de seguridad social de los trabajadores y dentro de este concepto el de la atención médica; unos años después, en 1959, se estableció el ISSSTE, que ha brindado desde entonces la atención a los trabajadores del Estado. Ambos funcionan para trabajadores formalmente establecidos y el IMSS es un organismo tripartito que es financiado con cuotas de los trabajadores, cuotas patronales y aportaciones del Estado, el ISSSTE lo hace de las cuotas de los trabajadores y del gobierno. En este mismo sentido se fueron creando servicios para trabajadores como los de PEMEX, primero de la Secretaría de Guerra y después de la Defensa Nacional posteriormente de la Secretaría de Marina, pero siempre alrededor de los trabajadores y para su servicio. Todos estos servicios han funcionado en un marco de la búsqueda de la calidad y buscando mejorar su salud financiera.
La atención de la población no asegurada, por carecer de un puesto formal de trabajo, se quedaba a cargo de la Secretaría de Salud, desde el punto de vista financiero, y se realizaba por los servicios de salud de los estados de la República y también del Distrito Federal. Fueron estableciendo mecanismos más formales de financiamiento d y de otorgamiento de la atención; hasta que en el sexenio de presidente Fox, su secretario de salud el Dr. Julio Frenk, creo el Seguro Popular, un sistema de financiamiento de la atención , especialmente de los padecimientos cuya atención era más costosa, el catálogo de padecimientos cubiertos fue creciendo al cabo de los años, hasta que en 2018 se cubrían prácticamente todos, desde luego los más frecuentes y caros en su atención. La atención propiamente dicha se realizaba en los Hospitales de Alta Especialidad de los Estados, los Institutos Nacionales de Salud y varios de los Hospitales Civiles de los Estados.
Al final de 2018 y principios de 2019, el nuevo Gobierno Federal decidió desmantelar el Seguro Popular, por considerarlo selectivo e ineficaz, decidió crear un nuevo organismo el INSABI (Instituto de Salud para el Bienestar), al cabo de tres años se decidió que el INSABI no había cumplido sus funciones y se tomó la decisión que el IMSS Bienestar se hiciera cargo de la atención de la población no asegurada por no tener empleo formal. La mudanza se ha ido haciendo poco a poco, hay estados de la República y otros que no, no sabremos el costo que esta modificación, larga y paulatina, acarreará.
Observar el trabajo de un sistema de salud es muy difícil y acarrea una enorme responsabilidad. El sistema es muy complicado y analizar los resultados muy delicado y debe buscarse siempre resultados propositivos.
Hay algunos indicadores que permiten observar los resultados del Sistema, uno de ellos es la Razón de Muerte Materna (RMM), la mortalidad infantil (MI) especialmente en los menores de un año y agregaremos la mortalidad por cardiopatía isquémica y los resultados ante la epidemia de Covid que recientemente sufrimos y que quizá sigamos sufriendo.
La RMM se establece con el número de fallecimientos maternos por cada 100000 nacidos vivos. Permite observar los resultados del primer y segundo nivel de atención, aunque también una parte del tercero, en la atención de una circunstancia muy sensible, en donde los fallecimientos son muy sensibles y muy dolorosos. En la figura 1 y 2 vemos como la RMM ha venido mejorando al cabo de los años, lentamente sin alcanzar las metas, sin embargo, en los años 2020 y 2021 el indicador muestra un crecimiento considerable.
La figura 3 nos muestra la evolución desde el año 2006 hasta la fecha. En la figura 4 se compara la RMM con otros países, algunos de los cuáles el gobierno actual ha marcado como ejemplos a seguir; llama la atención el resultado que tiene los Estados Unidos, en donde a pesar de tener un sistema de salud ejemplar tiene resultados moderadamente altos.
En las figuras 5 y 6 observamos la mortalidad infantil, en números totales, primero la de menores de un año y después de las edades de 1 a 4 años y de 5 a 14. En la figura 7 se observa la tasa de mortalidad de menores de un año, señalando la que existía en 1950 y en 1980, viendo que se han conseguido resultados incluso hasta 2020, pero sin llegar a las metas establecidas por la OMS ni en los planes nacionales de salud.
En la figura 8 se compara la tasa de mortalidad de menores de un año con otros países, donde se muestran las diferencias, que en algunos casos son notables. En la figura 9 se muestra la mortalidad total por leucemias, en donde parece establecerse que el escandaloso desabasto de medicamentos, no tuvo grandes consecuencias, aunque habrá que esperar los resultados de 2021 y 2022.
La cardiopatía isquémica constituye la causa de mortalidad mas frecuente en ciertos grupos de edad, algunos expertos han establecido que la disminución de mortalidad por este problema cardíaco es muestra de la eficiencia de un sistema sanitario, los sistemas de los países con alto desarrollo económico han ido consiguiendo disminuir la mortalidad por este problema.
En la figura 10 se muestra la mortalidad total por cardiopatía isquémica en las edades en que es más frecuente y en la figura 11 se muestra la mortalidad por cada 1000 habitantes.
En todas vemos como la mortalidad ha ido, en México en constante ascenso, más notable en 2019 y 2020. El tratamiento del infarto del miocardio puede tener buenos resultados en cuanto a la mortalidad y la disminución de las secuelas funcionales que el paciente tiene después de padecerlo; la dificultad consiste en que el tratamiento debe establecerse, idealmente, antes de que hayan transcurrido tres horas de haberse iniciado los síntomas, el tratamiento consiste en la aplicación de trombolíticos y frecuentemente en la realización de un estudio invasivo, la angioplastia de rescate.
Las dificultades consisten en que todo el sistema debe estar perfectamente engranado para que un paciente que llega con síntomas sugestivos sea trasladado rápidamente a un sitio, del tercer nivel, en donde se puedan aplicar los medicamentos necesarios y realizarse la maniobra invasiva para mejorar la circulación coronaria. Primero se deben tener establecimientos en donde puedan realizarse estas maniobras rápidamente, los que deben contar con recursos humanos perfectamente entrenados y máquinas que permitan hacerlo; además los medicamentos trombolíticos tienen un alto costo y el material necesario para realizar la angioplastia aun más. El costo de los aparatos de rayos X es muy alto lo mismo que su mantenimiento y decíamos que se debe contar siempre con cardiólogo intervencionista listo para actuar de inmediato. Al final del sexenio pasado el IMSS hizo un tibio intento de establecer un programa, que seguramente no conto con el apoyo financiero necesario para masificarse. Aquí siempre se ha tenido una falla notable, la que parece haberse intensificado en los últimos dos años.
A finales de 2019 y principios de 2020 apareció una nueva infección viral que rápidamente se extendió por el mundo, por lo que tuvo que ser considerada como una pandemia por la OMS; el virus causal el SARS CoV 2 ocasiona la Covid 19; las autoridades sanitarias internacionales y las propias de los países en donde se iba instalando, fueron respondiendo de manera diversa, marcado por el desconocimiento del virus y de la enfermedad que ocasiona; un virus hasta entonces desconocido ocasionó una enfermedad nueva de la que inicialmente se desconocía todo.
En China, donde empezó el problema, y ante una enfermedad que se. difundía rápidamente y que entre otras cosas ocasionaba una infección respiratoria grave con alta mortalidad, se decidió poner a las poblaciones afectadas, uno de los primeros sitios fuera de China donde la enfermedad se presento fue en Italia, por razones de intercambio tecnológico y comercial entre italianos y las regiones de China afectadas, las primeras medidas resultaron catastróficas y se presentaron muchos casos y gran mortalidad, lentamente pero se fue conociendo el virus, sus mecanismos de transmisión y las afectaciones más graves en los pacientes, la OMS fue sugiriendo medidas preventivas, primero no muy bien aceptadas, aislamiento, cubre bocas; pero todo 2020 resulto muy difícil, primero porque el número de casos fue muy alto y la mortalidad muy elevada, la respuesta gubernamental ante la infección por SARS Cov2 ha sido muy discutida, muy criticada, muy controvertida.
Hay algunas situaciones que hacen que esto se haya generado, ante los primeros casos en el mundo y la posibilidad de su extensión, la situación fue minimizada por el Dr. Jorge Alcocer, secretario de Salud, y el Dr. Hugo López Gatell, subsecretario (no pongo de que área porque al parecer ya es de todas), mencionando que la epidemia no llegaría a México y que en todo caso se trataría de casos con infecciones respiratorias banales (catarrito le llamaron), posteriormente y ante el avance la Covid 19 se cuestionaron las medidas preventivas, (cubre bocas, distancia social) cuando en todos lados se había establecido su conveniencia y su utilidad, es más el presidente nunca ha utilizado cubrebocas (no ser en los aviones) y sus colaboradores no lo utilizan en su presencia. Ante la necesidad de hospitalizar pacientes se convirtieron, a lo que se llamó, Hospital Covid, a múltiples instalaciones, de todo tipo, destacando algunos Institutos Nacionales de Salud y hospitales insignia del IMSS y del ISSSTE, lo que constituyo un acierto, pero que en el acmé de las crisis resulto insuficiente; lo que resultó una tragedia es que entre el personal que atendía a los enfermos hubo una morbilidad y una mortalidad muy elevada, al parecer la mortalidad de personal de salud en México fue la más elevada del mundo, la rapidez en la dotación de equipos protectores y su calidad fueron factores que influyeron.
Si para medir los resultados, tomamos como desenlace final el número de fallecimientos, los resultados son muy malos si hacemos una comparación con diversos países del número de fallecimientos por millón de habitantes, lo que parece la mejor manera de hacerlo. En la figura 13 se demuestra, sólo Perú tiene peores resultados, probablemente por una pobre respuesta en las fechas iniciales de la pandemia.
A principios de 2022 se constituyó una comisión interinstitucional con el fin de analizar el exceso de mortalidad que sucedió en 2020 y 2021, el trabajo está muy bien hecho y además de demostrar que el número de fallecimientos por Covid 19 es mayor al que se venía estableciendo se revisan otros padecimientos que sucedieron en exceso, como el caso de Infarto del Miocardio, seguramente porque los hospitales estaban copados por pacientes con Covid 19. Figura 14.
En todo caso si se toman en cuenta los pacientes encontrados en el estudio de exceso de mortalidad por Covid 19, la mortalidad por millón de habitantes es la segunda más alta entre los países que reportan formalmente. La vacunación de los habitantes ha sido eficiente, la compra fue todo lo rápida que podía ser ante una demanda y una necesidad universales, su aplicación en las primeras fases estuvo rodeada de burocracias y sobrevigilancia, con la participación del Ejercito y los Servidores de la Nación, pero después se fue regresando a los sistemas que en México han demostrado eficiencia, el porcentaje de población vacunada es aceptable, la vacunación en los niños, ha sido discutida por nuestras autoridades en Salud (con salidas de tono del Dr. Alcocer, como la que el no vacunaría a sus nietos) a pesar que hace tiempo que en otros sitios había sido aprobada y aplicada, afortunadamente ya se está administrando en México. Los resultados ante la emergencia por Covid 19 creo que debe ser catalogada como entre mala y mediocre.
Hace unas semanas se buscó la contratación masiva de médicos especialistas, ofreciendo varios miles de plazas para diversas especialidades en varios sitios del país, la respuesta fue como se esperaba, habiendo solicitudes para ocupar plazas en áreas urbanas, especialmente las de las grandes ciudades de la república, muchas vacantes en sitios suburbanos o rurales no fueron solicitadas, tampoco hubo peticiones para los lugares con alto índice delictivo. No se ha dicho como se organizará el `primer nivel de atención que médicos se contrataran para atender ahí a los pacientes. Creo que es natural la respuesta porque los médicos no quieren trabajar en sitios lejanos e inseguros, los proyectos de vida ahí son muy complicados y el en algunos el riesgo de sufrir agresiones es muy alto. Sin tomar en cuenta que los salarios no están unificados y un médico que se contraté en el IMSS tradicional ganará más dinero y tendrá una mayor seguridad laboral que quien lo haga en el IMSS Solidaridad.
Son preocupantes los resultados en algunos indicadores, por ejemplo, el de mortalidad materna y el de mortalidad por cardiopatía isquémica, que quizá nos muestren que el rumbo del Sistema no sea el mejor. Se necesita un proyecto generado por lideres expertos, que hasta ahora no han actuado, Zoe Robledo es un administrador y un político probablemente muy competente, pero su experiencia en Sistemas de Salud es la que ha ido adquiriendo en los últimos meses, sus Directores de Prestaciones Médicas, alguno con mucha experiencia no han actuado o no han podido hacerlo, Mauricio Hernández uno de los médicos que más ha escrito sobre Sistemas de Salud despacha en la subdirección de finanzas del IMSS y aparecer no participa, la Directora de Prestaciones Médicas ha tenido una labor discreta aunque al parecer eficiente. En el ISSSTE parece no haber nadie ni con el liderazgo, ni con los conocimientos y experiencia requeridos. Quizá uno de los fracasos del INSABI, además que al parecer fue un proyecto fallido, es que quien lo condujo de esto no sabía. El Dr. Jorge Alcocer no parece tener el liderazgo, aunque tampoco de esto sabe mucho, de inmunología si, y además su conducta es sospechosa, decir que hay que quitar el horario de verano, porque el de invierno es el tiempo de Dios y decir que el no vacunaría a sus nietos, son hechos que nos hacen pensar en falta de solidez y deseos de agradar a su jefe; algo muy parecido sucede con el subsecretario López Gatell. Se requiere de un plan que conjunte los esfuerzos del personal de salud, que busque la satisfacción de los usuarios, tratando de disminuir las muertes evitables, atendiendo adecuadamente las enfermos con enfermedades crónicas, lo que además de mejorar su calidad de vida disminuye los riesgos de complicaciones tardías. La solución del déficit o mala distribución del personal, está en tender puentes con las escuelas y facultades de medicina, y no en pelear con ellas, buscando además una retribución salarial adecuada, para enfermeras, médicos y técnicos. La búsqueda de un abasto adecuado, de una administración correcta son actos administrativos que se pueden alcanzar con voluntad y conocimientos adecuados.
Hola Ramiro, bien por la reseña histórica, tienes alguna propuesta para mejorar el sistema de salud pública, yo no!, Ante un déficit de infraestructura, equipamiento y recurso humano, no atendido a su indicador optimo desde hace más de 20 años, para muestra, la improvisación de “areas y médicos COVID19” en estadios, auditorios, Centro Banamex, etc. ..
Excelente revisión de la situación de la salud en México
es triste que mucho de lo.ya logrado fue cancelado y que no hay un proyecto para resolver la crisis en que vivimos.
Un análisis amplio de la situación por la que se está pasando aunque a mi parecer bastante benévolo. Desde el inicio de esta administración ha quedado claro que dn el sector salud como en casi todos los demás, sólo cuenta, CUAN ALINEADOS (o debo decir SOMETIDOS) son los funcionarios que resultan capaces de hacer a un lado el conocimiento y las evidencias científicas, para satisfacer al Señor con posturas incluso no sólo contradictorias sini hasta ridículas. La pregunta ahora es. Tendrá el IMSS BIENESTAR el mismo apoyo financiero y profesional que en su momento tuvo el olvidado IMSS COPLAMAR. El escenario parece conducir a una saturación del IMSS BIENESTAR y un mayor deterioro de las condiciones del sistema y lo que resulta peor (aunque al parecer menos importante para la 4T) peores condiciones de salud para la población de menores recursos. Una última pregunta, Cuando estas autoridades se darán cuenta y aceptaran que hay en este país suficiente persona con el expertis adecuado para administrar y conducir el sistema de manera profesional y cientificamente sustentada.