Ante la crisis sanitaria ocasionada por la pandemia causada por el virus SARS-Cov-2 que ocasiona la enfermedad Covid-19, muchos dilemas se plantearon, especialmente al principio del problema; no se sabía prácticamente nada sobre el virus y el padecimiento. De manera muy rápida en comparación con problemas anteriores y con la magnitud del problema, los conocimientos fueron surgiendo: se descubrió el genoma del virus y se estableció el mecanismo de transmisión. Con el tiempo se fueron estableciendo los mecanismos fisiopatológicos del padecimiento en el humano –aunque todavía de manera incompleta– y se fueron buscando algunas medidas terapéuticas, algunas se tuvieron que ir desechando por mostrase de poca utilidad, como el uso de suero hiperinmune; otras se fueron estableciendo como muy útiles, como el caso del manejo de los pacientes en posición prona, y algunas aún se mantienen eficaces como es el uso de anticoagulantes y de antinflamatorios esteroideos en determinadas situaciones.
Desde luego es indispensable la administración de oxígeno, se ha ido estableciendo cuando es el momento más conveniente, la dosis más adecuada y la dosis más eficaz. Inicialmente, de manera empírica, se establecieron esquemas que parecían mejorar la evolución los cuadros clínicos, la administración de azitromicina es uno de estos recursos –que se fue demostrando como ineficaz–, y surgieron informaciones acerca de la cloroquina que finalmente se demostró como inútil.
La ivermectina inicialmente levantó grandes esperanzas, primero porque es un medicamento probado, en animales y en humanos, en otras patologías y que ha mostrado pocos efectos secundarios a las dosis convencionales, porque demostró in vitro efectos contra el SARS-Cov-2; los resultados fueron controversiales, aunque la mayoría de los estudios mostró ineficacia en cuanto a mejorar el curso del padecimiento y para disminuir la mortalidad, sin embargo aun ahora surgen opiniones que apoyan su uso.
Lo que sí fue un cambio absoluto en el curso de la pandemia por SARS-Cov-2 fue la aparición de las vacunas, a principios de 2021 pudieron ser aplicadas y pronto fueron mostrando su capacidad para impedir la aparición de la Covid-19, cuando menos en sus formas graves. Desde luego que el surgimiento de la posibilidad de inmunización fue un logro fundamental y valioso, varias casas farmacéuticas de diversos países consiguieron producir biológicos, se puede decir que todos han demostrado una alta eficacia y efectividad. En este momento el mundo cursa una ola de muchos casos de infección, pero que han ocasionado mucho menos casos graves y una mortalidad considerablemente mejor, seguramente por la vacunación, además que pudiera ser que la variante ómicron del SARS-Cov-2, a pesar de su mayor capacidad de infección parece ocasionar casos menos graves. México decidió vacunar a los mayores de 18 años y ha conseguido porcentajes considerables de población cubierta, después ha extendido su aplicación a mayores de 15 años; no se ha decidido vacunar a niños ni a adolescentes menores, en nuestro país no ha surgido un movimiento antivacunas, cosa que si ha surgido en otros países. Muchos países del mundo tienen buenos porcentajes de vacunación excepto en el continente africano.
Los repositorios, son un recurso bibliográfico que surgió hace unos años, a la par de las presiones para que las revistas fueran open access, desde luego éste último recurso tuvo mucho éxito y ahora a muchas de las revistas científicas los lectores tienen un acceso gratuito, esto no ha sido plenamente inocuo, porque ahora a los que se les cobra es a los autores, pero esto es harina de otro costal. Los Repositorios, son sitios electrónicos en donde pueden ser subidos trabajos de investigación sin haber sido revisados por pares, lo que sucede en todas las revistas prestigiadas, el método ha sido defendido por investigadores especialmente de las ciencias sociales, aduciendo que las investigaciones pueden ser conocidas sin retraso; desde luego en una revista, la evaluación por pares lleva un tiempo, que se incrementa con la lista de espera que las propias revistas tienen. Yo no soy favorecedor de los repositorios, porque pueden subirse estudios, investigaciones incorrectas, incompletas, o falsas que no han sido contrastadas por expertos.
No sabemos la fecha exacta en que fue subido un trabajo a SocArXiv, uno de estos repositorios a los que me referí antes, un trabajo elaborado por Oliva López, Víctor Hugo Borja, Jorge Alfredo Ochoa, José Merino, Eduardo Clark, Lila Peterson y Saúl Caballero, La ivermectina y las probabilidades de hospitalización por Covid-19: evidencia de un análisis cuasi experimental basado en una intervención pública en la Ciudad de México.1 En los resultados expuestos en el escrito y difundidos por vía electrónica por José Merino, manifiestan que hubo una disminución considerable de las hospitalizaciones por Covid-19, medidas con estrategias complicadas pero que no tienen una comparación sólida que permitan establecer lo aseverado. El trabajo se planteó dotando a los individuos que dieron positivo a SARS-Cov-2, al parecer con una prueba de antígenos, en los módulos que el gobierno de la Ciudad de México tenía establecidos en las diferentes delegaciones de la ciudad. Se les dotó de lo que llamaron Kit, que contenía paracetamol, ivermectina y material para hacer infusión de artemisa (ajenjo chino o yerba de san Juan), todo para cinco días. Se midieron por métodos estadísticos la ocupación hospitalaria y se estableció que ésta fue menor a lo esperado.
El día 4 de febrero,2 la plataforma decidió retirar el trabajo por atribuirle varios defectos, adujeron que los individuos motivo del estudio no habían sido informados, por lo tanto no extendieron su consentimiento para participar en el estudio, segundo que para la fecha en que se realizó diversos estudios y las autoridades sanitarias (incluidas las de México) habían resaltado que la ivermectina no modificaba el curso de la Covid-19, además que los métodos estadísticos utilizados no demostraban la disminución de las hospitalizaciones
Desde luego que el estudio tiene defectos metodológicos muy graves, por eso no fue propuesto para su publicación en una revista formal. Quizá la más grave es que los sujetos de la experimentación no dieron su consentimiento informado, pero tiene más. Me extraña mucho que Víctor Hugo Borja firme este trabajo, él es un investigador muy productivo (tiene más de 100 trabajos publicados y sólo de Covid tiene siete que han aparecido en revistas muy prestigiadas), pertenece al SNI con nivel III, en el IMSS ha tenido responsabilidades muy importantes, llegando a ser Director de Prestaciones Médicas, ahora es el responsable médico del INSABI. La Dra. Oliva López tiene menos experiencia, aunque tiene varios trabajos publicados, estos son más bien de análisis de los sistemas de Salud. El Dr. Flores de la Peña (jefe de Salud Pública de la Secretaría de Salud de la CDMX) no tiene publicaciones; el resto de los autores son comunicadores del gobierno digital de la ciudad.
Aunque algunas autoridades sanitarias no recomiendan el uso de ivermectina, hay varias publicaciones recientes que siguen buscando resultados con su uso,3,4,5 pero el descuido con las normas éticas es imperdonable. No parece que el trabajo haya sido presentado a ningún Comité de Ética –que seguramente existe en la Secretaría de Salud de la CDMX– y si se buscaba comprobar la utilidad de la ivermectina, debió haberse hecho un trabajo doble ciego, siguiendo de cerca a los pacientes, que debieron primero otorgar su beneplácito y después ser seguidos por unos días para ver que curso habían tenido; cuando la muestra estuviera completa revisar que había acontecido con las hospitalizaciones. Se pudo sin que lo supieran los investigadores, seleccionar grupos de diversas delegaciones, unos con ivermectina y otros con placebo y al final, repito abrir el estudio y analizar los resultados. Desde luego para la dotación de Artemisa no existe ninguna explicación.
Cuando se desató el escandalo por haber sido retirado del repositorio, la primera respuesta de los firmantes y de las autoridades capitalinas fue que el estudio no fue planteado como experimental, por lo que no requería consentimiento informado; sin embargo, en el escrito aparece como un estudio cuasi experimental y afirman que los individuos que tomaron el medicamento en prueba se internaron menos. (Cosa que no queda plenamente probada).
Para el estudio no se siguió una metodología formal, insisto que no me extraña de los miembros del Gobierno Digital de la CDMX, pero la Dra. Oliva López y el Dr. Jorge Alfredo Ochoa si se debieron percatar de los errores que existían, independientemente del número y tipo de sus publicaciones, porque los médicos tenemos la obligación de conocer las bases de la lectura crítica para juzgar y analizar las publicaciones. Víctor Hugo Borja no tiene disculpa porque es un reconocido experto en el tema de metodología de la investigación.
Con frecuencia vemos conductas o respuestas inexplicables en algunos de los funcionarios del gobierno, por ejemplo, algunas declaraciones del secretario de salud, lo mismo que del Dr. López-Gatell, y ahora la participación de Borja en un trabajo que no tiene las características para llevarse a cabo y mucho menos para ser publicado. Ayer oí decir a un senador de la República (de la oposición) que los funcionarios estaban atribulados por el poder, que en el caso en que vivimos en este momento es prácticamente unipersonal.
Lecturas recomendadas:
1. Merino J, Borja VH, Lopez O, Ochoa JA, Clark E, Petersen L, Caballero S. 2021. “Ivermectin and the odds of hospitalization due to COVID-19: evidence from a quasi-experimental analysis based on a public intervention in Mexico City,” SocArXiv r93g4, Center for Open Science
2. Philip N Cohen ON withdrawing “Ivermectin and the odds of hospitalization due COVID-19” by Merino et al. SocArXiv 4 de febrero 2022
3. Chacour C, Casellas A, Blanco-DiMateo A, et al. The effect of early treatment with ivermectin on viral load, symptoms and humoral response in patients with no severe Covid 19: a pilot double blind, placebo controlled, randomize clinical trial. Clinical trial 2021. Doi.org/ 10.1016/eclinm.2020.100.70.
4. Sandin AD, Scheim DE, Mc Cullough PA et al. Ivermectin a multifaceted drug of Nobel prize honored distinction with indicated efficacy against a new global scourge, Covid-19. New Microbes and New Infections.20212021;43©.
5. Caly L, Cruce JD, Catton MG, et al. The FDA approved drug ivermectin inhibits the replication of SARS Cov 2 in vitro. Antiviral Rs. 2020; 178:104787.
Excelente análisis Dr. Ramiro, un placer leer su opinión.
Queda claro todo lo expuesto; sin embargo, creo que la falla estuvo en que el artículo no debió aceptarse por los revisores debido a los defectos en la metodología. El más grave es que para reportar la eficacia de una intervención ésta debe compararse con un patrón de referencia, que no hubo. El argumento esgrimido, a posteriori, es que hay muchas cuestiones que no se saben, se ignoran, porque se trata de un problema nuevo, desconocido. Entonces, ante esto lo que cabe es la prudencia y no la hubo. Al igual que ha sucedido con muchas enfermedades, se experimenta con las opciones que van surgiendo: si son eficaces se perfeccionan y si no lo son, se descartan. Lo grave de todo esto, fue el mal procedimiento, lo indebido que refleja la conducta de quienes lo hicieron.
Excelente comentario Dr.
como siempre
Excelente opinión, sobre todo resaltar los errores metodológicos y la extrañeza con la que sus revisores metodológicos pasan por alto estos mismos.